登記編號：
醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證申請表
(特別提醒：本申請表屬申報樣板，供申請人提前準備資料參考用，不能直接填寫申報，請登錄廣東省食品藥品監(jiān)督管理局企業(yè)網(wǎng)上辦事平臺http://219.135.157.143進行申報。)
|
申請單位： |
|
（公章） | |
|
|
|
| |
|
填報日期： |
年 月 日 | ||
|
|
|
| |
國家食品藥品監(jiān)督管理局制
填 寫 說 明
一、登記編號由省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理局填寫。
一、 醫(yī)療機構(gòu)名稱、法定代表人、注冊地址、醫(yī)療機構(gòu)類別
按衛(wèi)生部門核準的內(nèi)容填寫。
二、 電話號碼前標明所在地區(qū)長途電話區(qū)號。
三、 配制地址應(yīng)按制劑實際配制所在地址填寫。
四、 《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》證號和配制范圍按國家食品藥
品監(jiān)督管理局規(guī)定的編號方法及制劑類別填寫。
五、 制劑品種名稱應(yīng)按照省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品
監(jiān)督管理局批準的制劑品種名稱填寫。
六、 配制能力計算單位：瓶、支、片、粒、袋等。
|
醫(yī)療機構(gòu)名稱 |
|
| ||||||
|
注冊地址 |
|
郵編 |
|
| ||||
|
配制地址 |
|
| ||||||
|
原制劑許可證證號 |
|
始建時間 |
| |||||
|
醫(yī)療機構(gòu)類別 |
|
法定代表人 |
|
| ||||
|
分管院長 |
|
職稱 |
|
所學專業(yè) |
|
| ||
|
制劑室負責人 |
|
職稱 |
|
所學專業(yè) |
|
| ||
|
文化程度 |
|
職務(wù) |
|
任職時間 |
|
| ||
|
質(zhì)量管理負責人 |
|
職稱 |
|
所學專業(yè) |
|
| ||
|
文化程度 |
|
職務(wù) |
|
任職時間 |
|
| ||
|
藥檢室負責人 |
|
職稱 |
|
所學專業(yè) |
|
| ||
|
文化程度 |
|
職務(wù) |
|
任職時間 |
|
| ||
|
聯(lián)系人 |
|
電話 |
|
傳真 |
|
| ||
|
手機 |
|
|
|
| ||||
|
制劑配制總?cè)藬?shù)(人) |
|
其中研究生學歷(人) |
|
| ||||
|
大學本科學歷（人） |
|
大專學歷（人） |
|
| ||||
|
制劑室建筑面積 |
|
固定資產(chǎn)原值（萬元） |
|
| ||||
|
經(jīng)批準配制品種數(shù) |
|
常年配制品種數(shù) |
|
| ||||
|
配制范圍 |
|
| ||||||
|
備注 |
|
| ||||||
|
配制室名稱 |
劑 型 |
年配制能力 |
計算單位 |
潔凈級別 | |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
備注 |
| ||||
注：填寫空間不夠，可另加附頁。
|
制劑品種名稱 |
劑型 |
規(guī)格 |
批準文號 |
執(zhí)行標準 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：填寫空間不夠，可另加附頁
|
設(shè)區(qū)的市級（食品）藥品監(jiān)督管理部門推薦 意見 |
負責人： 經(jīng)辦人： 年 月 日 |
|
省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理局審核意見 |
醫(yī)療機構(gòu)名稱： 注冊地址：
新核發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》證號：
法定代表人： 制劑室負責人： 醫(yī)療機構(gòu)類別： 配制地址：
配制范圍：
審批結(jié)論：
審批人： 審核人： 經(jīng)辦人：
年 月 日 |